ميزان بيماري و مرگ ومير نوزادان مي‌شود.تقريباً 30 درصد نوزادان LBW در ايالات متحده دچار عقب ماندگي رشد داخل رحمي (IUGR)هستند و پس از 37 هفته حاملگي متولد مي‌شوند.هنگامي که ميزان LBW بيش از 10 درصد مي‌گردد، درصد IUGR بيشتر ونارسي کمتر خواهد شد.در کشورهاي در حال توسعه تقريباً 70 درصد نوزادان LBW مبتلا به IUGR مي‌باشند و نوزادان IUGR در مقايسه با نوزاداني که متناسب با سن حاملگي رشد نمو.ده اند، داراي مرگ ومير و عوارض بيشتري هستند.در ايران طبق بررسي‌هايي که به طور پراکنده انجام شده نسبت نوزاداني با وقفه‌ي رشد داخل رحمي کمتر از کشورهاي در حال توسعه و بيشر از کشورهاي توسعه يافته است.به طور دقيق مي‌توان گفت علت کم وزني هنگام تولد 30 تا 40 درصد مواقع IUGR و بقيه‌ي موارد ناشي از نارس بودن جنين و تولد زودتر از موعد2 است ميزان LBW در کل کشور 29در هزار تولد زنده مي‌باشد[3].
1-2- عوامل مرتبط با تولد نوزاد نارس و کم وزن در زمان تولد
جدا نمودن فاکتورهاي موثر بر نارس شدن از IUGR بسيار مشکل است ، يک ارتباط بسيار قوي بين IUGR و نارس شدن از يک طرف و سطح اجتماعي اقتصادي پايين خانواده، از طرف ديگر وجود دارد. خانواده‌هايي که سطح اجتماعي اقتصادي پايين تري دارند موارد زير در آنها بيشتر مشاهده مي‌شود: سوء تغذيه مادر، کم خوني، مراقبت ناکافي در حوالي زايمان، اعتياد، عوارض زايماني، تاريخچه مشکلات باروري مادر( سقط، مرده زايي، تولد نوزاد نارس يا کم وزن)، داشتن تنها يک والد، بارداري مادر در سنين نوجواني، حاملگي پي در پي و به دنيا آوردن حداقل 4 فرزند قبل از حاملگي کنوني.
اختلاف سيستماتيک در رشد جنين به جثه مادر، دفعات زايمان، وزن برادر و خواهر، کلاس اجتماعي، سيگار کشيدن مادر و ديگر فاکتورها بستگي دارد. البته تعيين ميزان اثر عوامل محيطي به عوامل وراثتي بر روي رشد جنين در جمعيت‌هاي مختلف مشکل به نظر مي‌رسد[4].
علت تولد پيش از موعد چند عاملي است و عبارت است از فاکتورهاي جنيني، جفتي، رحمي و مادري.
تولد نارس نوزاداني که LBW هستند در عين حال وزنشان با سن حاملگي پره ترم متناسب است به دلائل زير مي‌باشد: رحم نتواند جنين را نگهداري کند، در سير طبيعي حاملگي مداخله شده باشد، پارگي زودرس پرده آمنيوتيک3 يا جدا شدن زودرس جفت2، عفونت باکتريايي بي علامت يا مخفي(استرپ گروه B، ليستريا مونوسيتوژن، اوروپلاسما اوروليتيکم، مايکوپلاسما هومينيس، کلاميديا، گاردنلا واژيناليس، تريکومونا واژيناليس و باکتريوئيدها)[5].
مايع آمنيوتيک و پرده‌ها (کوريوآمنيونيت) مي‌تواند باعث زايمان پيش از موعد شود. محصولات باکتري‌ها با تحريک توليد واسطه‌هاي التهابي موضعي (PG , IL-6) باعث انقباض پيش از موعد رحم شده يا به علت پاسخ التهابي موضعي باعث پارگي موضعي پرده‌ها مي‌شود. درمان با آنتي بيوتيک مناسب از عفونت جنيني کاسته و طول مدت حاملگي را افزايش مي‌دهد.
IUGR با مشکلات طبي که در جفت و گردش خون آن، رشد و نمو جنين، سلامت عمومي و تغذيه مادر تداخل ايجاد مي‌کنند، همراه است. بسياري از عوامل که باعث تولد نارس مي‌شوند سبب LBW و IUGR نيز مي‌گردند. IUGR سبب کاهش فعاليت انسولين يا محصولات آن (IGF) در سطح گيرنده‌ها مي‌شود. نوزادني که نقص در گيرنده IGF-I ( فاکتور رشد شبيه انسولين)، هيپوپلازي پانکراس يا ديابت نوزادي گذرا دارند به IUGR نيز مبتلا هستند. جهش‌هاي ژنتيکي که بر مکانيسم نفوذپذيري انسولين در سلول‌هاي جزاير پانکراس اثر مي‌گذارند منجر به کاهش آزاد سازي انسولين گرديده و احتمال IUGR را بالا مي‌برند[3].
IUGR ممکن است در اثر پاسخ طبيعي جنين به کمبود اکسيژن و مواد غذايي به وجود آيد بنابراين فاکتوري که بايد در نظر قرار گيرد هيپوکسي يا سوء تغذيه جنين است نه IUGR. پس به دنيا آمدن پيش از موعد چه بسا راهي براي نجات جنين از محيط نامناسب داخل رحمي باشد. IUGR معمولاً به دو دسته تقسيم مي‌شود: يک نوع کاهش رشد متقارن (با تاثير يکسان در دور سر، طول و وزن) و ديگري نامتقارن (با رشد نسبي سر در مقايسه با ساير اندام‌ها).
IUGR متقارن زودتر شروع شده و با بيماري‌هايي که بر تعداد سلول‌هاي جنين به شدت اثر مي‌گذارند همراه است. علل کروموزومي، ژني، بدشکلي، عفونت‌ها، تراتوژن و افزايش شديد فشار خون مادري از دلايل IUGR متقارن هستند. اين مسئله خيلي اهميت دارد که سن حاملگي در نوزاداني که IUGR متقارن دارند به دقت بررسي شود چون تخمين نادرست سن حاملگي مي‌تواند منجر به تشخيص IUGR متقارن شود. IUGR متقارن اغلب شروع ديررسي دارد و با کاهش سرعت امواج داپلري که به رگ‌هاي کاروتيد برخورد مي‌کنند تشخيص داده مي‌شود. اين نوع IUGR با فقر غذايي مادر و بيماري‌هاي عروقي حاد يا مزمن مادري ( پره اکلامپسي، افزايش مزمن فشار خون) ايجاد مي‌شود[1].
1-3- ارزيابي سن حاملگي در هنگام تولد
نوزاد مبتلا به IUGR در قياس با نوزادان نارسي که وزن متناسبي دارند، کم وزن تر بوده و اين طور به نظر مي‌رسد که سر آن‌ها به طور نامتناسبي بزرگ تر از بدنشان است. در هردو گروه چربي زيرپوستي از بين مي‌رودو تکامل سيستم عصبي ( سرعت هدايت عصبي) بيشتر به سن حاملگي ارتباط دارد تا وزن جنين.
نشانه‌هاي باليني ممکن است در تخمين سن حاملگي مفيد واقع شوند. سيستم امتيازدهي Ballard که معمولاً از آن استفاده مي‌شود تا 2 هفته دقت دارد.
اگر در تخمين سن حاملگي بين معاينات باليني و آخرين قاعدگي مادر از يک طرف و يافته‌هاي سونوگرافي از طرف ديگر اختلاف فاحشي وجود داشته باشد خطر مرگ و مير و عوارض نوازدي افزايش مي‌يابد[6].
1-4- گستره بيماري‌ها در نوزادن LBW
نارس بودن، شدت نشانه‌هاي باليني بيماري‌هاي نوزادي را زياد مي‌کند اما ميزان اختصاصي بودن آنها را کم مي‌کند. کارکرد نارس ارگان‌ها، عوارض درماني و اختلالات خاصي که به زايمان پيش از موعد مي‌انجامد باعث افزايش مرگ و مير نوزادان LBW و نارس مي‌شوند، در بين نوزادان VLBW عوارض با وزن تولد ارتباط معکوس دارد. سندرم ديسترس تنفسي در تقريباً 80% نوزادان با وزن g750-501، 65% نوزادان با وزن 751- g1000، 45% نوزادان با وزن g 1250- 1001، 25% نوزادان با وزن g 1500- 1251 ديده مي‌شود. خونريزي داخل بطني شديد (IVH) در تقريباً 25% نوزادان g 750- 501، 12% نوزادان g 1000-751، 8% نوزادان g 1250- 1000 و 3% نوزادان با g 1500- 1251 ديده مي‌شود.
به طور کلي خطر سپسيس ديررس(24%)، ديسپلازي برونکوپولمونر(23%)، IVH شديد (11%)، NEC (7%) و بستري شدن طولاني مدت (125- 45 روز) در نوزادان VLBW بالاست. يکي از مشکلات مهم نوزادان IUGR و پيش از موعد اين است که در دوران بعد از نوزادي رشد ضعيفي دارند[1].
1-5- مراقبت‌هاي مربوط به اتاق نوزادان
در هنگام تولد اقدامات لازم براي پاک کردن راه هوايي، شروع تنفس، مراقبت از چشم‌ها و بندناف و تجويز ويتامين k براي نوزادان نارس و نوزاداني که بالغ هستند و وزن طبيعي دارند فرقي نمي‌کند. يکي از مراقبت‌هاي ويژه باز نگه داشتن راه هوايي مي‌باشد. اقدامات مورد نياز ديگر شامل : 1) کنترل درجه حرارت و تعداد ضربان قلب و تنفس، 2) درمان با اکسيژن، 3) توجه ويژه به جزئيات مايعات مورد نياز و تغذيه.
اقدامات ايمني لازم در برابر عفونت هرگز نبايد فراموش شود هرکسي که با اين نوزادان در تماس است بايد بداند که در پي هرگونه اقدام معمول احتمال مشکل از جمله هيپوکسي براي نوزادان وجود دارد. هرگونه شرکت فعال و منظم والدين در مراقبت نوزادي در اتاق نوزادان لازم است و همچنين آموزش به مادران نيز براي مراقبت از اين نوزادان در منزل لازم است. ولي پرسش در مورد پيش آگهي نوزادان براي رشد و تکامل بعدي نياز به ملاحظات ويژه‌اي دارد[7].
1-6- پيش آگهي
نوزاداني که بين g 2500-1501 وزن دارند 95% شانس بقاء دارند، اما در نوزاداني که وزن کمتري دارند ميزان مرگ و مير به شکل قابل ملاحظه‌اي افزايش مي‌يابد. استفاده از مراقبت‌هاي ويژه سبب افزايش طول مدت زماني که خطر عوارض ( ديسپلازي برونکوپولمونر، NEC و عفونت‌هاي بيمارستاني4) براي نوزادان VLBW وجود دارد، شده است. ميزان مرگ و مير نوزادان LBW بعد از ترخيص نسبت به نوزادان ترم تا 2 سال اول زندگي بيشتر است. از آنجايي که بسياري از اين مرگ و ميرها عفونت مي‌باشد (RSV) حداقل از لحاظ تئوري قابل پيشگيري هستند. در نوزادان نارس خطر FTT، SIDS، کودک آزاري و عدم رابطه کافي بين مادر و فرزند بيشتر است. خطرات زيست شناختي ناشي از هماهنگي نامناسب قلبي، تنفسي به علت نارس بودن يا عوارض ناشي از بيماري‌هاي حوالي زايمان و هم چنين خطرات اجتماعي ناشي از فقر در افزايش مرگ و مير نوزادان نقش مهمي دارد. ناهنجاري‌هاي مادر زادي در 7-3 درصد نوزادان LBW ديده مي‌شود[1و8].
در غياب ناهنجاري‌هاي مادرزادي، آسيب CNS، VLBW و يا IUGR شديد، رشد فيزيکي نوزاد LBW در پايان 2 سالگي به حد يک نوزاد ترم مي‌رسد اين موضوع در مورد نوزادان نارسي که جثه بزرگ تري دارند سريع تر اتفاق مي‌افتد نوزادان VLBW در صورت عوارض مزمن شديد، دريافت ناکافي تغذيه و يا عدم مراقبت کافي قادر نخواهد بود از لحاظ رشد تکامل به نوزادان ترم برسند. به طور نادر شيرخواران دچار IUGR (SGA) رشد آهسته‌اي دارند و جهش رشدي را که بايد، نشان نمي‌دهند. اين نوزادان ممکن است از درمان با هورمون رشد انساني نوترکيب که در 4 سالگي شروع مي‌شود، بهره ببرند. تولد پيش از موعد به تنهايي ممکن است به مراحل بعدي تکامل لطمه بزند. هرچه ميزان نارس بودن و LBW بيشتر باشد احتمال نواقص عصبي و ذهني بيشتر است. 50% از نوزاداني که وزني بين g 750-500 دارند به معلوليت‌هاي عصبي شديدي ( عقب افتادگي ذهني، فلج مغزي، کوري و کري) مبتلا مي‌شوند. دور سر کوچک هنگام تولد نشانه پيش آگهي بد عصبي – رفتاري است. بسياري از نوزادان LBW قبل از سن تصحيح شده 8 ماهگي تا 1 سالگي بهبود مي‌يابند. اين هيپوتوني موقت نشاني از پيش آگهي بد ندارد. 50-30% از نوزادان VLBW عليرغم ضريب هوشي طبيعي در سن 7 سالگي از عهده تکاليف مدرسه برنمي‌آيند ( مردودي، کلاس‌هاي تقويتي، اختلال در يادگيري، تکلم و زبان ضعيف). عواملي که باعث اختلال در تحصيلات دانشگاهي مي‌شوند عبارتند از: وزن کمتر از g 750 در هنگام تولد، IVH شديد، لکومالاسي دور بطني5، ديسپلازي برونکوپولمونر، آتروفي مغزي6، هيدروسفالي ناشي از خونريزي مغزي، IUGR، شرايط اقتصادي – اجتماعي نامناسب و احتمالاً سطح تيروکسين پايين. قرار گرفتن در معرض سولفات منيزيم، قبل از تولد، اثرات محافظ عصبي دارد و ممکن است ميزان بروزفلج مغزي را در نوزادان پرخطر کاهش دهد. بالغيني که قبلاً VLBW بودند و وضعيت سلامتي خود را خوب گزارش کردند، 94% در کلاس معمول خود بوده ولي 24% از آنها ناتواني‌هاي عصبي – حسي7 ( شنوايي، بينايي، فلج مغزي، اختلال شناختي) داشته اند.
شيرخواران نارس و IUGR هردو مانند بزرگسالان در معرض خطر بالاي ايجاد بيماري‌هاي متابوليک (چاقي، ديابت نوع II) و اختلالات قلبي عروقي (بيماري ايسکميک قلبي، افزايش فشار خون) هستند. اين فرضيه در مورد مبدأ جنيني بيماري‌هاي بزرگسالي ممکن است شامل مقاومت به انسولين8 باشد، که مي‌تواند در ابتداي دوره کودکي آشکار گردد[9].
1-6-1- تعيين احتمال مرگ و مير نوزادي
وزن هنگام تولد و سن حاملگي از شاخص‌هاي قوي مرگ دوره نوزادي مي‌باشند. در واقع احتمال بقاء در سن 22 هفته به ويژه در مورد نوزاداني که در اتاق زايمان به احياء جدي نياز پيدا مي‌کنند، ضعيف است. با بالا رفتن سن حاملگي، اين احتمال براي 23 هفته تا 15% براي 24 هفته تا 56% و براي 25 هفته تا 79% افزاي

دسته بندی : No category

دیدگاهتان را بنویسید