جمعيت VLBW شيوع مرحله اول ROP حدود 20- 25% بوده , 10-5% با ROP پيشرفته و 4%-2 با نواقص بينايي شديد همراه هستند.
توزيع شدت اختلال بينايي با وزن gr 1000 يا كمتر در زمان تولد با افزايش همراه است. در ROP , ELBW مرحله اول در 40 تا 50% از نوزادان زنده مانده , ROP مرحله دوم ( scarred ROP ) در 25-10 % و اختلال بينايي شديد , در 10-5% اتفاق مي‌افتد.بيشترين شيوع همراهي ROP با سن جنيني26 هفته يا كمتر در 80% موارد اتفاق افتاده است.به نظر مي‌رسد هيپوكسي , تغييرات فشار دي اكسيد كربن شرياني , PH , مصرف اكسيژن رتين , در معرض نور بودن و فاكتورهايي كه روي پرفيوژن رتين اثر مي‌گذارد در پاتوژتر ROP موثر است. يك فرمول براي ايجاد رتينوپاتي به ترتيب ذيل است :
Immaturity (always) + Oxygen (often ) + other factors ( variably ) = ROP
به عبارت خلاصه كوچك ترين و بيمارترين نوزادان بيشترين عوارض در خصوص اختلال فونكسيون رتين را دارند كه شايعترين آن ROP است. حتي ROP رو به بهبود همراه با افزايش خطر ايجاد اختلالات تقاربي , آمبليوپي و استرابيسم است.
” ميوپي نارسها19 ” , حتي بدون ROP , در يك سوم شيرخواران باقيمانده در گروه ELBW شيوع دارد. استرابيسم , ممكن است به تنهايي يا در بعضي موارد به عنوان علامتي از مشكلات نوروموتور عمومي مثل فلج مغزي باشد. در نارس‌ها معمولاً نقص شنوايي و بينايي به دليل علل مشترك با هم ديده مي‌شود. مانيتور كردن تعادل عضلات چشم و راستاي ديد و قدرت بينايي حتماً بايد يك بخش از follow – up شيرخواران نارس به خصوص تا سال‌هاي پيش از دبستان باشد[26].
1-7-6- هيدروسفالي پيشرونده 20
بر اساس گزارشات گوناگون در مراكز مختلف در حدود 20% تا 40% از شيرخواران VLBW , شواهدي اولتراسونوگرافيك از خونريزي داخل مغزي , معمولاً همراه خونريزي داخل بطني با ونتريكولومگالي دارند[27].گرچه قبلاً گزارش مي‌شد كه درصد زيادي از اين موارد منجر به هيدروسفالي پيشرونده مي‌شود ولي در حال حاضر مطالعات آمار 2% تا 4% را جهت شانت گذاري شيرخواران VLBW اعلام مي‌نمايد. تصويربرداري سريال با سونوگرافي كرانيال نشان داده است كه ونتريكولومگالي اوليه به صورت خودبخودي توقف نموده يا بهبود مي‌يابد.
براي شيرخواري كه دچار هيدروسفالي پيشرونده مي‌شود , معمولاً در 8-2 هفتگي علائم كلينيكال داريم و گاه به طور نادر در انتهاي شيرخواري علائم واضح مي‌شود. بنابراين اندازه گيري دور سر در معاينات پيگيري شيرخواران بسيار مهم بوده و در صورت غير طبيعي بودن انجام يك سونوگرافي كرانيال ( اگر افزايش دور سر غيرمتناسب با افزايش رشد پارمترهاي وزن و قد بود ) لازم است. افزايش دور سر يك علامت هشدار دهنده بوده و يك علامت پاتولوژيك نيست. بايد در نظر داشت كه با هيدروسفالي پيشرونده , پيامد عصبي – تكاملي معمولاً ( نه در همه موارد) غير طبيعي بوده و عوارضي مثل فلج مغزي , عقب ماندگي ذهني و اختلالات حسي را خواهيم داشت[28].
1-7-7- نقائص مينور21
اگر چه نتايج ناتواني‌هاي ماژور جهت بررسي و گزارش خيلي آسان است ولي گزارش نقائص مينور مشكل است. در مطالعات طولاني مدت و بزرگ مشخص شده است که طيف وسيع اختلالات در شناخت ؛ رفتار و ساير مراحل رشد و تکامل عصبي-رفتاري22 و با شيوع بالاتري در نوزادان زنده مانده با وزن کم و نارس ديده مي‌شود و تظاهرات مختلف کلينيکي آن تا سن 6 سالگي بتدريج پديدار مي‌گردد. اين عوارض جديد23 نارسي در سالهاي اخير بيشتر شناخته شده است ومطالعات اخير نشان مي‌دهد که تا دوره بزرگسالي بروز آن باقي مي‌ماند [29و30] انواع ناتواني تکاملي همراه با LBW که در مطالعات کوهورت شناخته شده است شامل تاخير شناختي ( IQ پايين تر ) ، گفتاري ، زباني و Persistent neuromotor abnormality شامل مشکل داشتن در تعادل ، هماهنگي و مشکلات دركي24 است. به طور کلي شيوع ناتواني مينور با کاهش وزن زمان تولد ، كم بودن سن حاملگي و مذکر بودن افزايش مي‌يابد.
شيوع در نوزادان VLBW حدود 15% – 25% بوده و اگر همراه با ناتواني ماژور با شيوع 20-15% بگردد ، حدود 35-45% نوزادان VLBW که زنده مانده اند مشکلات رفتاري و تکاملي و عملکردي دارند و اين ميزان در نوزادان ELBW به 50% افزايش مي‌يابد.
همانند ناتواني‌هاي اصلي اغلب معلوليت‌هاي مينور نيز با LBW و نارسي با بيماري‌هاي شديد دوران Perinatal , Neonatal و آنهايي که دوران بستري طولاني مدت در بيمارستان داشته اند ؛ همراه با عوارض پزشکي و دارويي با افزايش اختلالات رشد و تکامل همراه است بنابراين نوزادان کوچک و بيمار به ويژه ELBW که از سال 1990 زنده مانده اند ، حساس در مقابل اين مشکلات هستند.
مطالعات اخير در مورد رفتار و رشد و تکامل کودکان بدون توجه به نوع تست بکاررفته نشان مي‌دهد كه گروه بچه‌هاي نارس نسبت به بچه‌هاي ترم نمرات پايين تري را دارند.ولي اين نتايج دليل قطعي يک پيش آگهي يکنواخت در تمام بيماران بستري در NICU نمي گردد [31].
1-7-8- تكامل در كي – شناختي25
مكرراً نقص در ادراك و اندازه گيري هوش دركودكان LBW نارس در مقايسه با كودكان ترم NBW گزارش شده است. متاسفانه اين نقص در سال اول تولد ظاهر مي‌شود و بتدريج در سالهاي پيش دبستاني حتي با وجود بهترين پيشگويي كننده ضريب هوش يعني بهبود وضع اقتصادي – اجتماعي افزايش مي‌يابد. به عبارت ديگر مشكلات شناختي – ادراكي در اين كودكان با طبقات اجتماعي متوسط يا بالاي متوسط در كودكان نارس در مقايسه با هم سالان ترم بيشتر ديده مي‌شود. متاسفانه اين اختلاف واضح با وجودي كه بيشتر كودكان LBW در بخش ضريب هوش معمول قرار دارند اتفاق مي‌افتد. اختلالات شناختي ما بين نارس‌ها و فول ترم‌هاي با اختلالات تكاملي از اوائل شيرخواري موجود است.
Hunt و همكاران در يك بررسي كوهورت روي 108 كودك VLBW در 8 سالگي گزارش نمودند كه 6/4% ضريب هوشي خيلي پايين (زير70 ) , 9/13% ضريب هوشي پايين (84-70) و در كساني كه ضريب بالاي 84 داشتند , 12% مشكلات زباني , 12 % مشكلات دركي و 4/21% ناتواني Visual – motor را داشتند تنها 1/36% كاملاً طبيعي بودند[32].
در سنين 5/2 و 4 سالگي , كودكان NBW با بالا ترين طبقه اجتماعي , بالاترين متوسط نمره IQ را بدست آوردند , در صورتي كه كودكان LBW با پائين ترين طبقه اجتماعي , كمترين نمرات را و حتي NBW با پائين ترين طبقه اجتماعي, نمره بالاتري از LBW با بهترين طبقه اجتماعي هم سن را داشت. هم اكنون توجه زيادي به ادراك شناختي ELBW در قبل از مدرسه مي‌گردد. halsey و همكاران ELBW چهار ساله از طبقه اجتماعي متوسط را با كودكان ترم و هم چنين LBW ( با وزن حين تولد 2500-1500 گرم ) مقايسه نمودند و دريافتند كه اختلال تكاملي از هر گروه به گروه ديگر 5/2 برابر اختلاف دارد. محققين نتيجه گرفتند كه در تمام مقياس‌هاي مطالعه ( مثل تكامل زبان , حركت , حافظه , بينايي – حركتي- ا دراكي ) كودكان قبل از مدرسه ELBW غير معلول , ضعيف تر از هم سالان هستند [33].
1-7-9- تكامل زبان26
مهارت‌هاي ارتباطي مشتمل بر شنوايي , بينايي , يادگيري سيستم سمبوليك كلامي ( به معناي زبان ) و توليد گفتار بر يادگيري آكادميك و ارتباط اجتماعي استوار است مطالعات نشان مي‌دهد كه عوامل بيومديكال نظير هفته‌هاي نارسي؛ وزن كم حين تولد و عوارض پري ناتال اثرات شديدي در تكامل گفتار كودكان نارس دارد. به طور كلي كاهش ادراك در شيرخواران نارس بر روي درك مطلب و دريافت زبان , زبان بياني و پارامترهاي آن مانند لغت يابي و اصطلاحات و كيفيت گفتار مثل رواني و آرتيكولاسيون موثر مي‌باشد[34].
1-7-10- تکامل حركتي27
مطالعات بي شمار گزارش مي‌کند که رشد و تکامل حرکتي – عصبي نوزادان LBW نارس در خلال 2 سال اول زندگي متفاوت و داراي تاخير بوده و متغير است و شرايط نگران کننده اي را نسبت به شيرخواران ترم دارند. درجه رشد و تکامل شيرخواران نارس به وسيله مقياس Bayley به شکل پايدار و مشخصي پايين تر از شيرخواران ترم 12 ماهه با سن اصلاح شده مي‌باشد و Motor Score نارس‌ها حدود 15-10 واحد ( در حدود يک انحراف معيار ) زير mental score آنان در سنين مشابه است.
اختلالات Neuromotor در اولين سال زندگي اولين بار بوسيله Drillen در سال 1972 از اسکاتلند به عنوان ” ديستوني گذراي شيرخواران با وزن کم حين تولد28 گزارش شد.او گزارش کرد فراواني اين اختلال در خلال نيمه اول شيرخواري نسبت عکس با وزن هنگام تولد دارد و در حدود 35% شيرخواران با وزن gr 2000 – 1501 در زمان تولد و 70-60 % شيرخواران با وزن gr 1500 يا کمتر را در برمي گيرد و همچنين اين فراواني ارتباط مستقيم با عوارض Neonatal , perinatal ( شايع تر در شيرخواران نارس تر و بيمارتر) دارد [35].
اين مسئله شگفت انگيز نيست که تشخيص قطعي فلج مغزي در نوزادان پره مجور در دوران اوليه شيرخواري بسيار سخت است. همان گونه که توسط Amiel – Tison توصيف گرديد ، در 10-8 ماهگي از سن تصحيح شده بيشتر علائم LBW‌ها با ديستوني گذرا به تدريج و خود به خود تصحيح مي‌گردد ، در صورتي که در شيرخواران متمايل به فلج مغزي علائم بيشتر شده و پايدارمي گردد و به طرف غير طبيعي بودن پيش مي‌روند. بنابراين داشتن اين علائم نوروموتور در شيرخواران VLBW مي‌تواند آن‌ها را در يکي از اين سه گروه در سن 12 ماهگي قرار دهد :
– گروهي که از ابتدا تا انتهاي دوره نوزادي از نظر عصبي در حد طبيعي مي‌باشند ( 25-30% )
– گروهي که ديستوني گذرا داشته و سپس نرمال شده اند ( 65-70% ) و
– گروهي که دچار فلج مغزي مي‌شوند ( 10% -5 موارد ).
Coolman و همکاران مشاهدات خود را تا سن 24 ماهگي ادامه دادند زيرا که اکثر تغييرات نوروموتور در سال اول زندگي اتفاق مي‌افتد. برخي نوزادان ديستوني گذرا را با علايم نوروموتور خفيف ولي پايدار نگه داشته كه در حدCP نبوده ولي در حد طبيعي نيز نبودند [36].
مطالعات طولي29 نشان مي‌دهد که نوزادان با ديستوني گذراي واضح با مشکلات يادگيري و رفتاري و گفتاري بيشتري نسبت به بچه‌هايي که در نوزادي مشکلات اثبات شده اي نداشته اند ( Minimal Brain Dysfunction) درگير مي‌نمايد. اين مسئله اثبات مي‌کند اگر ديستوني گذرا به شکل نشانه‌هاي نوروموتور واضح در شيرخواران مشاهده گردد و سپس از بين رود مي‌تواند پيشگويي کننده بعدي اختلالات CNS باشد. در نوزادان پره مچور رشد و تکامل سيستم حرکتي در سال‌هاي قبل از مدرسه متغير است.Burns , Bullock يافته اند که بچه‌هاي پره مچور در 5 سال اول زندگي با همتاهاي ترم خود به شکل واضح در لرزش دست‌ها ، توانايي حرکات gross و توانايي کنترل وضعيت و تعادل تفاوت دارند. Ford و همکاران توصيف کردند که نوزادان ELBW گروه‌هايي هستند که مهارت واضح پايين در تمام ابعاد حرکتي در طي 4 سال اول زندگي دارند. خون ريزي واضح اينتراکرانيال نيز با ضعف بيشتردر علائم موتور همراه است [37].
1-7-11- تكامل عصبي رفتاري30
همان طور كه باقيماندگان نارس زير وزن ( LBW ) در سنين بالاتر ارزيابي مي‌گردند , يكسري از ديس فانكشن‌هاي رفتاري بالقوه در دوران شيرخوارگي و كودكي بارز مي‌گردد. مطالعات متعددي بازده رفتاري – عصبي نوزادي شيرخواران LBW را با NBW مقايسه كرده است. در اين‌ها محققين سعي كرده اند كه سن تصحيح شده را در خصوص نوزاد نارس در نظر بگيرند و نارس‌هايي را با دوره نوزادي بدون عوارض بررسي نمايند , با اين وجود تفاوت بارزي بين اين گروه با شيرخواران سالم فول ترم وجود دارد.
Ferrari و همكاران اعلام نمودند كه شيرخواران نارس واضحا در جهت يابي حسي , تنظيم وضع رفتاري ( مثلا

دسته بندی : No category

دیدگاهتان را بنویسید